När kongressen gick överens om prisvärd hälso- och sjukvårdsakt år 2010, var patienter, vårdgivare och sjukförsäkringsbolag oroade över det föränderliga landskapet av läkemedelskostnader för läkemedel. En klass av företag som heter apotekskonsulter, eller PBM, har blomstrat i den svåra att navigera miljön i det moderna hälsovårdssystemet. Den största av PBM, Express Scripts (ESRX ESRXExpress Scripts Holding Co60. 60-0. 03% Skapat med Highstock 4. 2. 6 ), arbetar med kunder för att göra processen att köpa recept medicinering enklare och billigare. St Louis, Mo.-baserade företaget var Incorporated 1986 och har nu nummer 22 på listan 2015 Fortune 500. Den har intäkter på över 100 miljarder dollar och vinst över 2 miljarder dollar. ( Läs mer i Investering inom hälsovårdssektorn).

Varför Pharmacy Benefit Managers?

Express Scripts tecknar kunder (som sjukhus och sjukförsäkringsbolag) genom att lova att sänka stigande receptbelagda läkemedelskostnader. "Såsom beskrivs av Express Scripts kombinerar" PBM-företag "läkemedelshantering och nätverkshantering, formulärhantering, användarhantering och apotekstjänster för hemleveranser för att utveckla ett integrerat produktutbud för hantering av läkemedelsförmånen för betalare. ”

Enligt företagets årsrapport 2014 är "Totala sjukvårdskostnader för arbetsgivare fortsätter att överstiga den totala inflationstakten … De nationella hälsoutgifterna i procent av bruttonationalprodukten förväntas öka till 19. 3 % år 2023 från en beräknad 17,6% 2014 enligt Centers for Medicare & Medicaid Services. "

Intressenter

Express Scripts har tre huvudaktörer - sina kunder, kundens medlemmar och sig själv. Klienter inkluderar hälsovillare, arbetsgivare och staten och federala myndigheter (genom Medicaid på statsnivå och Medicare och Affordable Care Act planer på federal nivå). Klientens medlemmar är patienterna (eller receptbelagda läkemedelskonsumenter).

Express Scripts fokuserar på tre viktiga områden för att sänka kostnaderna och generera vinst:

Formulärhantering:

• Express Scripts innehåller formulär som är listor över utvalda läkemedel som förmånsplanchefer är villiga att betala för patientens / kundens räkning. Dessa formulär är typiskt tiered så att den första tier innehåller droger som är täckta och har den lägsta sambetalningen genom toppnivå som har den högsta medlön. Formulärerna gynnar de tre intressenterna: kunden drar nytta av lägre läkemedelskostnader och patient- / kundförmånerna genom en lägre medlön. Precis som alla apotekshanteringsföretag, förhandlar Express Scripts också med läkemedelsproducenter för volymrabatter (rabatt) på droger i formulären, som överför en del av dessa besparingar till sina kunder och behåller resten som vinst. Dispenseringsplats:
• Det finns två sätt att kunder kan förvärva sina receptbelagda läkemedel, på en försäljningsplats eller via posten. PBM har vanligtvis ett brett detaljhandelapoteknätverk. Express Scripts-nätverket består av över 69 000 detaljhandelapotek, som representerar över 95 procent av alla amerikanska detaljhandelapotek per 31 december 2014. Företaget använder sin storlek och omfattning för att förhandla läkemedelspriserna med detaljhandelsnätverket och få rabatter, vissa av vilka vidarebefordras till kunden och några av dessa är kvar som vinst. Postorderleverans är en annan läkemedelsleveransmetod. Doktor skickar receptet till Express Scripts-systemet direkt och patienten får läkemedlet i posten. Detta används vanligtvis för droger som tas löpande i stället för engångsföreskrifter. När du använder postorder är patienter mindre benägna att sluta använda droger och kostnaden för droger är i allmänhet mycket billigare också. Express Scripts-förmåner eftersom de inte behöver betala förmedlaren (detaljhandelapoteket) och de äger och kontrollerar distributionscentralen, vilket resulterar i lägre kostnader och högre vinstmarginaler för Express Scripts. Pushing generic drugs:
• Express Scripts uppmuntrar generiska läkemedel över märkesvaror. De kan förbättra generiska doseringshastigheter genom användning av e-prescribing som guidar läkare att automatiskt välja en generisk och genom postorderutdelningen. Att uppmuntra användningen av generiska läkemedel, som att driva patienter att använda postorder, ger upphov till högre vinstmarginaler för företaget.

Intäkts- och vinstmodell

Express Scripts hämtar huvuddelen av intäkterna från leveransen av receptbelagda läkemedel genom antingen detaljhandelsnätet eller postorderutdelningen. Intäkterna från leveransen av receptbelagda läkemedel utgjorde 98. 4 procent av intäkterna 2014, 98. 8 procent 2013 och 99 procent 2012. Express Scripts kan ytterligare förbättra vinstmarginalen på flera sätt: sänka kostnaderna genom inköp av bulk och högre rabatter , ökande generiska doseringshastigheter och ökad postorderutdelning.

Tävling

Express Scripts konkurrerar med andra PBM som antingen är oberoende eller ägs av förvaltade vårdorganisationer eller detaljhandelapotek samt andra förmånsmodellkonkurrenter som mäklare. Medan det finns låga hinder för inträdet finns det många faktorer som kan hindra en PBMs konkurrenskraft, till exempel förmågan att ingå avtal med detaljhandelapotek, förmågan att förhandla om rabatter på receptbelagda läkemedel med läkemedelsproducenter, möjligheten att navigera i komplexiteten hos statlig ersättning, och förmågan att hantera kostnaden och kvaliteten på specialdroger.

Bottom Line

Affärsmodellen Express Scripts bygger på att generera besparingar, varav vissa överför det till kunder och deras patienter och vissa av dem är kvar som vinst. Eftersom affärsmodellen är inriktad på att sänka kostnaderna istället för att öka utgifterna verkar det som att affärsmodellen kommer att vara en livskraftig så länge det inte finns drastiska förändringar i U.S. hälsovårdssystemet.