Nya Medicare betalningsregler som startade den 1 april kan påverka dig som patient. Medicares nya satsade betalningsinitiativ för höft- och knäbyte och andra subventioner, som föreslås i juli och slutfördes i november, påverkar nära 800 sjukhus i 67 slumpmässigt utvalda amerikanska städer.

Det kallas Comprehensive Care for Joint Replacement (CJR) -modellen, och målet är enligt US Department of Health and Human Services (HHS) att minimera komplikationer och återkommande sjukhus efter dessa operationer, vilka är de vanligaste inpatientoperationer Medicare mottagare får. CJR-modellen kommer att ge sjukhusen ett ekonomiskt incitament att samordna patientens vård bland sina läkare och andra vårdgivare som kan vara involverade i förfarandena och postoperativ vård, såsom hemhälsoorganisationer och kompetenta vårdcentraler.

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) förväntar sig att programmet ska förbättra patientens resultat och uppskattar att det kommer att spara skattebetalare 343 miljoner dollar över fem år. I 2014 spenderade Medicare mer än 7 miljarder dollar på sjukhusvistelser för mer än 400 000 höft- eller knäbyteoperationer, enligt HHS. Varje förfarande och dess återhämtning kostar Medicare mellan $ 16, 500 och $ 33, 000 i genomsnitt, beroende på sjukhus och dess plats.

Vad är bundna betalningar?

Under ett buntbetalningssystem, ersätter försäkringsgivarna en fast summa för en vårdsituation, som börjar när patienten har operation och slutar 90 dagar efter det att sjukhuset släpper ut honom eller henne. I motsats till detta betalar betalningstjänster för betalning av betalningstjänster leverantörer som är interna för varje servicepatienter. Orsaken är att avgifts-för-tjänst-systemet belönar antalet tillhandahållna tjänster, oavsett hur effektiv de är. Det skapar incitament att öka hälsoutgifterna.

Medicare har använt buntbetalningar för vissa förfaranden i årtionden, men bara nu kommer det att använda detta system för ersättningar med lägre extremiteter och endast på vissa sjukhus som en del av de samlade betalningarna för vård Förbättring (BPCI) initiativ. HHS säger att CJR-modellen följer ledningen av privata vårdgivare som har börjat bundla betalningar för ortopediska tjänster.

Hur de finansiella incitamenten kommer att fungera

Medicare kommer fortfarande betala leverantörer på betaltjänst eftersom förfaranden utförs, men det kommer nu att se på hur mycket sjukhus som helhet hävdar för alla lägre extremiteter -Jonbytande operationer de utför under året. Sjukhus som överstiger kvalitets- och prestationsåtgärder baserat på hur deras genomsnittliga kostnad per förfarande jämför med Medicares målpris per förfarande kommer att få ytterligare betalningar från Medicare; om de blir korta, kommer de att vara skyldiga Medicare pengar.Varje sjukhus utgiftsmål är annorlunda beroende på dess historiska och regionala utgifter för höft- och knäbyte. De nya reglerna förskjuter risken för komplikationer efter operationen till sjukhus. detta kallas en "pay-for-performance-modell". "

Under programmets första år kommer sjukhusen inte att skylda Medicare något om de inte uppfyller prestandanormer. Påföljderna kommer att fasas in under de följande tre åren, med en stoppgräns på 5% under år två (som börjar 1 januari 2017, inte 1 april), 10% år tre och 20% i år fyra och fem. Det finns också stopp-gain gränser för hur mycket sjukhus kan gynna, vilket HHS säger kommer att "skydda mottagarnas hälsa. "De inkluderade marknaderna utgör en fjärdedel av dessa operationer rikstäckande.

Risker och fördelar för patienter

Om du har en höft- eller knäbyteoperation kan du få komplikationer, till exempel en infektion eller ett misslyckat implantat. Du kan behöva ytterligare kirurgi för att korrigera ovanlig smärta eller gemensam instabilitet. Patienter vill verkligen undvika smärta, hälsorisker, krångel och extra kostnader i samband med sådana komplikationer. Om de nya Medicare betalningsreglerna verkligen minskar postkirurgiska komplikationer, kommer patienterna att bli bättre. Men vi vet ännu inte vad resultaten kommer att bli.

Det nya programmets ekonomiska påföljder ger sjukhusen ett incitament att skicka patienter hemma så snart som möjligt efter att ha haft höft- eller knäbyteoperation. De ger också sjukhus ett incitament att tillhandahålla högkvalitativ vård som minimerar risken för att patienter har problem efter operationen. Gränserna för både påföljder och belöningar är avsedda att avskräcka sjukhus från att ta genvägar eller ge otillräcklig vård.

Kom ihåg att varje persons situation är annorlunda. Om en patient känner att han eller hon skickas hem för tidigt eller inte får tillräcklig postoperativ vård, är det viktigt att utmana dessa beslut. Medicare-patienter har rätt till omedelbar granskning av stödmottagaren och familjen Centered Care Quality Improvement Organization i ditt område. Klicka här för information om hur denna "snabba överklagande" -process fungerar - du måste överklaga "senast den dag du är planerad att släppas från sjukhuset", enligt Medicares webbplats. Det finns också ett förfarande om du saknar "snabb" deadline. Dessutom kanske du vill ta upp frågan med sjukhusets patientförespråkare.

En treårig studie vid New York Universitys Langone Medical Center, som var en del av regeringens pilotprogram för att testa det nya systemet, visade att buntbetalningar minskade uppehållstillstånd och återtagandesatser och därmed kostnader - till låt på cirka 7 000 USD per förfarande - för Medicare-patienter som får höft- eller knäbyte. (För mer, se När du kan och kan inte fördröja att registrera dig i Medicare och Hur man undviker påföljder vid utläggning av Medicare .) Som de kunde före den 1 april, fick patienter som får vård i områden där det nya programmet är på plats är fritt att välja sina läkare och sjukhus för lägre extremitet-gemensamt utbyte och postoperativ vård.

Bottom Line

Som en del av Medicares större mål att betala leverantörer för kvalitet över kvantitet, kommer den nya betalningsmodellen för höft- och knäbytesoperationer som började den 1 april gradvis att förändra hur leverantörer betalas. Det nya programmet kommer att löpa fram till och med 31 december 2020. Vid den tiden kommer vi att veta hur effektivt det var att förbättra resultaten för patienter och spara pengar, och regeringen kommer att bestämma hur man ska gå vidare. (För mer, se Föreslagna Medicare Drug Rules och Senior Health .)

Skulle du oroa dig under tiden? Förmodligen inte, men var säker på att du får ordentlig vård och talar om du är orolig för att du inte är.