Hälsovårdsindustrin omfattar sjukhus, ambulatoriska kirurgiska centra, långtidsvård och andra anläggningar som psykiatriska centra. Många av prestandaförare är desamma för gruppen som helhet, även om sjukhusen står inför några unika utmaningar. De arbetar i en hög kostnadseffektiv miljö med vinstcentraler som akutrum som inte kan vända patienter och därmed räkna upp dåliga skuldkostnader. Kirurgiska centra och långtidsvård har kommersiella affärsmodeller som har lägre fasta kostnader och försumbar osäkra fordringar.

Sjukhusens unikhet

Trots höga fasta kostnader och ökad konkurrens har sjukhusen visat en stadig historisk tillväxt delvis på grund av statligt stöd genom lagstiftning. Eftersom de flesta USA-sjukhus inte är vinstdrivande och på landsbygden där sjukhuset kan vara den enda källan till sjukvård för många mil runt, har regeringen en oskriven skyldighet att se till att de är ekonomiskt verksamma. Medicare-ersättningssatser tenderar att vara tillräckligt höga för att de flesta sjukhus ska hålla sig flytande, vilket skapar en nackdel för buffert för börshandlade sjukhus.

Därför kan allt sjukhus som kan maximera sin vinst genom att löpa effektivt genom kostnadskontroll och få marknadsandelar genom att erbjuda bättre service och produkt (ortopedi, hjärttjänster och mer kända läkare) växa snabbare än dess kamrater. Under det senaste decenniet har sjukhusens tvååriga EBITDA CAGR varit 10%, vilket är en extremt stabil och stark tillväxt under en fullständig konjunkturcykel.

Viktiga investeringsmetoder

Aktiekurserna för företag som driver sjukvårdsinrättningar drivs huvudsakligen av Medicare-ersättningsnivån. När Medicare gör förändringar i sina betalningar påverkar det ofta vinster och dela priserna i högre grad än förväntat, både på upp och ner. Andra drivrutiner är (data citat är från Bank of America Merrill Lynchs rapport i april 2013):

• Volymer eller beläggning, som i längden är knutna till befolkningstillväxt plus demografiska förändringar, men beror också på konkurrensnivån. Historiskt sett har sjukvårdsvolymer visat en tillväxt på cirka 1-2%, men det är nu närmare 0-1% eftersom konkurrens (kirurgiska centra och långtidsvård) stöljer volymer. Vissa sjukhus riskerar nu att misslyckas. Som ett resultat har den federala regeringen antagit lagar som inte tillåter nya polikliniska faciliites att byggas så att konkurrensen minskar.
• Prissättning att försäkringsbolag betalar sjukhus för patienttjänster, även kallad kommersiell prissättning (icke-statliga hälsovillare), som bygger mer på marknadsutvecklingen än statsbudgetar och förhandlas mellan varje sjukhus och försäkringsgivare. Historiskt sett har kommersiell prissättning sett 5-7% årlig tillväxt.
• Kostnadsökning - de största komponenterna är kostnader för arbetskraft och försörjning och ett sjukhus förmåga att innehålla dem.
• Kapitalutnyttjande i form av förvärv. Sjukhus är höga fria kassaflödesföretag, och de brukar gå igenom förvärvscykler genom att använda sitt fria kassaflöde plus hävstångseffekt. Sjukhus är inte skalbara, så investerare ska leta efter företag som köper underpresterande tillgångar på bra platser (positiv demografisk / befolkning) och där förbättrad effektivitet kan öka marginalerna. Förvärv tenderar att vara positiva för aktier på lång sikt, eftersom marginalerna förbättras. Investerare bör dock vara försiktiga när företag gör förvärv för att öka tillväxten, eftersom tillväxten i sina nuvarande anläggningar har avtagit.
• Bruttoskuld, vilket är mängden inkassofria räkningar som sjukhus skriver av från oförsäkrade eller underförsäkrade patienter. Detta tenderar att vara en negativ risk för aktier, eftersom investerare uppfattar dålig skuld som negativ till lönsamhet än vad den egentligen tenderar att vara, vilket leder till en risk för aktiekurser. Dålig skuld har historiskt sett visat en tillväxt på 8-10%, men hälsovårdsreformen bör mildra det något.

Beslutsfattande

När man väljer att investera bör följande beaktas:

1. Är sektorn attraktiv? Innan investeringar i sjukvårdsaktiebestånd måste investerare bestämma om regelverket kommer att vara positivt. Dessa aktier är föremål för en enorm risk när som helst media rapporterar om Medicare prissättning förändringar - några av vilka påverkar ett företags vinster och vissa som påverkar från en rent psykologisk synvinkel. Till exempel meddelade Medicare den 15 augusti 2013 en ersättningskurs under förväntningarna - en ökning för 2013-14 som bara kommer att vara 0. 7% jämfört med den förväntade kostnadsökningen på 2,5%. Community Health Systems (NYSE: CYH CYHCommunity Health Systems Inc4. 33-1. 59% Skapat med Highstock 4. 2. 6 ), en av de största offentliga sjukhusgrupperna , såg dess lager falla 5. 9% på dagen för och dagen efter meddelandet.
2. Efter ett positivt branschsamtal är nästa steg att bestämma vilken typ av anläggning som är attraktiv. Av alla de allmännyttiga sjukvården har sjukhus den största marknadslocken och erbjuder det största antalet bestånd att välja mellan. Beslutet kan inte vara ett helt eller inget val. Till exempel, om Medicare-räntorna förväntas stiga större än förväntat, kan det vara försiktigt att investera i sjukhus och långtidsvård. Beslutet bör också baseras på förväntningar på tävlingsnivåer och den förväntade lagstiftningen (t.ex. moratorier för nya byggnader för ambulatoriska kirurgiska centra, etc.).
3. När typen av anläggning väljs, krävs en djupdykning i de enskilda namnen. Anläggningsplatsen är avgörande för beläggning. Om en anläggning är belägen i ett område där befolkningstillväxten förväntas vara större än genomsnittet på grund av migrationsströmmar (invandring, babyboomers flyttar söder etc.), då dessa anläggningar bör överstiga den förväntade genomsnittliga volymtillväxten på 0-1%. Om de högre volymerna förväntas leda till mer lönsamma förfaranden (hjärt- eller ortopedi), kommer resultatet per volymtillväxt att öka EBITDA-tillväxten över genomsnittet. Det är också viktigt att notera om volymtillväxten kommer att leda till högre oförsäkrade patienter, vilket kan leda till att den osäkra skulden ökar över den genomsnittliga 8-10% -nivån, vilket medför negativ inverkan på vinsten.
4. Slutligen bör styrgruppens styrka övervägas. Insikt i framgångsrika förvärvsstrategier, förmåga att innehålla kostnader genom försiktiga kostnadsregleringar och framsyn för att bygga eller förbättra anläggningar är nycklar till en framgångsrik långsiktig investering.

Värdering

Det är slutgiltigt att bestämma om lagret är attraktivt prissatt. Sjukvårdsfaciliteternas bestånd värderas bäst med ett företag med flera metriska värden. Detta är den föredragna metriska eftersom det justerar för hävstångseffekter, vilket kan vara högt under en stark förvärvscykel och för avskrivningar som påverkas av bygg / fastigheter. Historiskt har sjukhuslagren handlats i ett EV / EBITDA-intervall på 5 5-9. 0. Om man använder ett pris-till-resultat (P / E) flera för att jämföra med andra sektorer, har det historiska genomsnittet P / E för sjukhuslagren varit 14, och i ett intervall på 10-20. Värdering för långtidsvård och ambulatoriska kirurgiska centra har varit i lager per aktie eftersom mycket få offentliga företag finns i varje delsektor. Varje aktie som identifierats som en attraktiv investering och handel under genomsnittet eller utanför sortimentet bör betraktas som ett köp.

Bottom Line

Sjukvårdsfaciliteter kan ge attraktiva investeringsmöjligheter. Aktiekurserna i denna sektor har producerat en femårig CAGR på 13,6% jämfört med S & P 500 på 10% enligt en rapport publicerad av Bank of America Merrill Lynch Global Research i april 2013. Det finns många nyckelfaktorer, Vissa av dessa är av företagens kontroll. Men starka grunder, inklusive driftseffektivitet, bör möjliggöra att utnyttja nyckelförarna. Medicare-ersättning är kritisk, liksom förväntade och faktiska volymer, sängbeläggningsgrader och tävlingsnivå. EV / EBITDA är den föredragna värderingsmetoden och bör användas för att jämföra företag för att hitta undervärderade möjligheter.