Navigering sjukförsäkring täckning är en monumental uppgift. Det finns något annat om vården som skapar ett agenturproblem bland de många olika deltagarna i systemet, det mest slående var att konsumenten inte har något att säga på vilka tjänster som görs, vilka tjänster som omfattas och hur mycket han eller hon kommer att vara ansvarig för att betala. Det är inte ett ovanligt scenario att en läkare begär en tjänst, patienten följer läkarens order, försäkring betalar bara en del eller ingen, och patienten lämnas kvar med en räkning.
- 9 ->SE: 20 sätt att spara på medicinska räkningar
Ett annat vanligt scenario är en patient som ringer sin läkare för att fråga om priset på en viss tjänst, bara att få veta priset är okänt. Ingen skulle gå in i den lokala elektronikaffären och begära att köpa en tv utan att få veta priset, men i sjukvården är det ofta fallet. Sjukförsäkringsbolagen, traditionellt känd som en slags gatekeeper till sjukvården, har dock erkänt detta och de senaste åren har försökt förbättra prissyntheten. Trots dessa ansträngningar finns det många fallgropar i samband med sjukförsäkring och att lära sig att navigera runt dessa bör göra en mer utbildad vårdgivare.
Medicare - Roadmap
Medicare, färdplanen som följer mest kommersiella försäkringsplaner ger mest insikt i täckta fördelar för konsumenter. Medicare-systemet är ett federalt drivet sjukförsäkringssystem som huvudsakligen ges till USA-medborgare 65 år och äldre. Generellt är grunden för alla sjukförsäkringsförmåner design Medicare-systemet. Många kommersiella sjukförsäkringsmodell grundplan fördelar efter de förmåner som beviljats Medicare mottagare. Fokus ligger på hälsa och välbefinnande snarare än sjukdom; årliga fysiska tentamina är inte helt täckta av Medicare och behandling för allvarliga sjukdomar kräver vanligtvis en sambetalning eller medförsäkring betalning. Efter det att grundplanen har utformats, läggs andra fördelar till, beroende på planens sponsors (t.ex. arbetsgivarens) krav.
För att förstå grunderna för vad som omfattas av Medicare-planen, kan du besöka medicare. com hemsida. Medicare är inte ett "tidigt adopter" system; Därför täcker de flesta nya teknikerna inte alls eller lika robust som andra, mer tidstestade teknologier. Ett exempel är läkemedelseluberande stent kontra versala metallstenter i hjärtprocedurer eller keramiska höftbyten mot traditionell metall. Det är mycket lättare att få täckning för beprövade förfaranden snarare än de som potentiellt kan anses vara "testprocedurer". På liknande sätt försvagas laboratorietesterna ofta den senaste tekniken. ett exempel är testet med tunnprångspapp.
Även om varje förmånsplan är annorlunda beroende på sponsorns behov och (för att göra sakerna ännu mer komplicerade), beroende på statliga föreskrifter som varje stat har sin egen försäkringskommissionär , det finns tjänster som normalt inte omfattas av de flesta planer.Skönhetskostnader Många tjänster som förbättrar en persons yttre utseende, till exempel plastikkirurgi och vissa dermatologiska förfaranden, omfattas ofta inte av typiska planer. Intressant, eftersom konsumenter väljer att ha dessa förfaranden, finns det bra prisöversyn för dem. Om en konsument vill ha hårborttagning, kan han ringa ett antal leverantörer och var och en kommer att kunna omedelbart citera ett pris.
- Fertilitetsbehandlingar> Dessa kostnader är vanligtvis inte täckta av sjukförsäkring, även om sjukförsäkringsgivare är skyldiga att betala för alla de test som krävs för att diagnostisera. Detta är dock ett av de behandlingsområden som skiljer sig åt mellan staterna. Av märkning
- Receptbelagda läkemedel testas och godkänns för specifika störningar, som autoimmuna sjukdomar. Ibland kan dessa läkemedel ordineras för störningar som inte är upptagna på "etiketten". I vissa fall kan försäkringsbolaget avslå att betala för dessa off-label-användningar. Ny teknik i produkter eller tjänster
- Täckning av dessa kostnader sker ofta långsamt, särskilt om tekniken inte visar tillägg för de extra kostnaderna. Medicinska företag har till uppgift att bevisa att ett nytt läkemedel, produkt eller test ger en mätbar fördel för konsumenten, så att kostnaden förbättrar dödligheten eller sjukdomsgraden. Eftersom Medicare inte är en tidig adoptör av ny teknik, följer andra försäkringsplaner vanligtvis passar och väntar på mer data innan de ingår i de täckta förmånerna. Rekrytering
- Även om tjänster inte typiskt omfattas, finns det "speciella fall" där försäkringsbolag gör undantag och täcker dessa tjänster. Men i många fall där tjänster inte omfattas är det flera andra handlingsåtgärder som konsumenterna kan vidta för att betala för tjänsten.
Om en ny teknik ger ytterligare fördelar jämfört med den äldre tekniken, har konsumenterna flera handlingsåtgärder för att få försäkringsbolaget att betala. Många försäkringsbolag kräver att läkare "bevisar" varför den dyrare proceduren eller produkten är mer fördelaktig. Dessutom kan ett försäkringsbolag ofta betala ett visst belopp för ett förfarande och patienten kan betala skillnaden för att få den nya tekniken, delvis täckning är tillgänglig. Det första steget i denna process är att diskutera täckningen med försäkringsbolaget, bestämma vad som ska täckas och ha ett avtal med läkaren för den totala kostnaden och vad som ska betalas av dig.
Många nya läkemedel eller tjänster som introduceras på marknaden genomgår försök för att testa ytterligare fördelar eller användningsområden. Konsumenterna kan försöka komma in i en av prövningarna och få tjänsten eller produkten som en del av rättegången.Men trots att varje försök är utformad annorlunda, har många en grupp deltagare som får "placebo", en falsk behandling, så du är inte garanterad drog eller tjänst. Din läkare ska kunna hjälpa dig att lära dig om eventuella försök som är tillgängliga, eftersom FDA kräver upptagande av läkemedelsförsök (kliniska prövningar. Gov). Sjukförsäkringsbolag erbjuder möjlighet för försäkrade att köpa en ryttare, en extrapolicyfunktion, för en viss förmånsbestämd förmån. Men dessa ryttare kan vara kostsamma och kanske inte kan köpas för alla behandlingar.
- Täckta personer kan bestrida ett förnekande av ett försäkringsbolag. Varje försäkringsbolag är skyldigt att förse en försäkrad med det förfarande som krävs för att överklaga ett förnekande. Dessutom kan den försäkrade konsumenten överklaga överklagandet om försäkringsprocessen resulterar i ett annat förnekande. Processen kan vara lite lång, men är ofta utan kostnad för försäkrade.
- Övriga försäkringsgropsfall
- Vissa läkarkontor hjälper konsumenterna att navigera genom försäkringens labyrint för att bestämma täckningen. Men som konsument rekommenderas att du pratar direkt med försäkringsbolaget för att validera att förfarandet är täckt. Trots den här rekommendationen kan (som kanske några av er kan bevisa) försäkringsbolag ibland inte prata med medlemmen, och bara med läkarens kontor, en ganska frustrerande upplevelse. Men uthållighet tjänar vanligtvis. Det finns många andra fallgropar av försäkringsskydd som konsumenterna måste vara medvetna om. Några av de vanligaste är:
- Förhandsgodkännande är ett viktigt område att uppmärksamma, eftersom många försäkringsplaner kräver förhandsgodkännande för särskilda förfaranden.
In-network vs out of network-många försäkringsplaner är utformade med läkare och anläggningar i nätverket. Dessa nätleverantörer har ofta ett kontrakt som förhandlas med försäkringsbolaget att betala ett avtalat pris för olika tjänster. Se till att alla komponenter för ett förfarande är täckta. Kontrollera till exempel att inte bara en kirurg och sjukhuset finns i nätverket, men också anestesiologen. Kontrollera att testen skickas till ett nätverk eller ett föredraget laboratorium. Kostnaden och täckningen av receptbelagda läkemedel varierar beroende på planens formulär. Formuläret, som vanligtvis finns på ett hälsovårdsföretags hemsida, beskriver närmare droger via tier 1 mot tier 3, substitut eller generiska versioner av drogerna. Även vissa specialdroger, som injicerbara droger, kan kräva ytterligare förhandsgodkännande innan försäkringsbolaget betalar för dem.
- Slutsats
- Att förstå och arbeta inom ramen för sjukförsäkringar är komplicerat. Många företag ger medlemmar tillgång till en stor mängd information på säkra webbplatser. Denna information kan hjälpa medlemmar att välja en läkare eller anläggning, läsa läkemedelsformuläret och lära sig annan intressant information. För att få veta vad som är en täckt förmån, är det bästa sättet att ha en live-diskussion med en försäkringsrepresentant.Eftersom allt fler sjukvårdskostnader pressas till medlemmen, bör medlemmen också göra allt mer av "shopping" -beslutet.
- SE:
Sjukförsäkring: Betala för existerande villkor