I traditionen med svepande federala stadgar, mottog den amerikanska hälsovårdsrätten i mars 2010 ett stort officiellt namn: Patient Protection and Affordable Care Act. Känd populärt som Obamacare, det kan vara den mest missförstådda lagen som ska antas de senaste åren. Med tanke på hur rockiga dess första veckors existens har varit, låt oss bedöma hur livskraftigt Obamacare kan vara på lång sikt, och vad som kan ersätta det om det skulle misslyckas. I intresse av fullständigt avslöjande är jag en av de 4, 2 miljoner individer som hade upphävt sin försäkring till följd av Obamacare, försäkring jag kände mig helt acceptabel. Jag måste nu betala mer för täckning jag inte vill ha.

Huvudpunkterna
Handlingen själv kör 389, 365 ord långa eller 823 PDF-sidor, så inkapslar de viktigaste punkterna och motverkar eventuella missuppfattningar krävs en sammanfattning av en sammanfattning av en sammanfattning. Här är en kort version av vad lagen innebär:

• Ett individuellt mandat att köpa sjukförsäkring - Har du inte en plan via din arbetsgivare? Även om du besöker din läkare årligen som rekommenderat, och betalar out-of-pocket, det är nu oacceptabelt. Misslyckas med att köpa sjukvårdsförsäkring, och du betalar böter.
• En arbetsgivarmandat att köpa försäkring - Om du har 50 heltidsanställda måste du köpa försäkring för dem och om du arbetar för det nämnda företaget måste det erbjuda dig en sjukförsäkring. En väg runt detta är att locka arbetstimmar under heltidsgränsen på 30 per vecka.
• Enhetlig prissättning hos hälso- och sjukvårdsföretagen - Är du en manlig triathlete som bara består av ångad broccoli och hudlösa kycklingbröst? Eller en fetma, stillasittande kvinna med en femte-av-bourbon-a-day vana? Grattis, om du är i samma ålder betalar du liknande premier.
• Minsta policystandarder, oavsett vad som passar dig - Om du är en celibat buddhistisk munk, måste din plan omfatta HIV-screening och rådgivning. En kvinna i ett hälsosamt äktenskap med en respektfull man? Din plan måste täcka inhemsk våldsscreening, eftersom du aldrig vet när han kan slå på dig.
• Skattebetalarnas pengar för dem som köper Obamacare-godkända policyer - Om du gör upp till fyra gånger den officiella federala fattigdomsnivån - $ 45, 960 för en enda person i de lägre 48, något mer i Alaska och Hawaii - betalar du mindre än nominellt värde för din mandatpolicy. Den federala regeringen kommer att kreditera dig och skicka rabatter direkt till din försäkringsgivare.

Försäkringsbolag i före Obamacare-världen jagade vinst, precis som alla andra företag skulle. Det innebar att man gjorde något aktuarmässigt arbete, att räkna ut hur mycket det skulle kosta att försäkra sig om särskilda demografiska grupper av kunder och prissättning i enlighet därmed.En diabetiker behöver insulin, och hans icke-diabetiska granne med liknande vital statistik kommer inte att göra det. Sådana bedömningar står för några av skillnaderna i kostnader mellan de två försäkringstagarnas planer.

Den mest synliga manifestationen av Obamacare är sjukförsäkringen "utbyten", en för varje stat. De är i huvudsak hälsoförsäkringsversioner av Expedia eller Priceline, eller de skulle vara om de var funktionella nog för att anmäla människor till planer. South Dakotas utbyte är i genomsnitt 1,9 registreringar per dag, en ränta som täcker alla i staten år 3233, förutsatt att ingen är född i eller flyttar till South Dakota under de närmaste 1 220 år.

Huvudfelet
Det enskilda mandatet är Obamacares huvudsten, en metafor som passar på flera nivåer. Ta bort det enskilda mandatet, och resten blir strukturellt osund. Varför? På grund av situationen som Obamacare antogs för att motverka: miljoner människor som inte har sjukförsäkring. Den vanliga uppskattningen är 47 miljoner, vilket ofta sägs utan att fråga en mer grundläggande fråga: Hur många av dessa människor har ingen sjukförsäkring eftersom de hellre vill spendera pengar på något annat?

För en hälsosam 25-årig med årtionden före henne och relativt låga premier som kan köpas, innebär förskottsförsäkring att man har mer pengar att spendera någon annanstans: hyra, gas, till och med skor. Denna nära enhetliga prissättning bland åldersgrupper innebär nödvändigtvis överladdning av de unga och virila folket medan de fylls av de äldre och sjukhusbenägna. När den förra överstiger den senare är före detta deltagande avgörande för att Obamacare ska fungera.

Tanken om försäkring är att riskera med pool, men enligt Obamacare kan du inte göra mycket för att sänka dina hälsorisker och minska din premie (förutom att sluta röka). Risken här samlas utan hänsyn till förutsättningar eller predispositioner. Köp en gammal stuga mitt i en national skog, mil bort från närmsta brandstation, och din brandförsäkringspremie kommer att vara större än för det nya huset med röklarm och sprinklersystem som sitter intill ett eldstäder. Och det förutsätter att du ens kan bli försäkrad i första hand. Om brandförsäkring skrevs enligt Obamacares regler, skulle du inte betala extra för det "befintliga tillståndet" i ditt hus som byggdes på ett ställe där bränder i sig är svåra att släcka.

Obamacare-motståndare förstår både det enskilda mandatets betydelse och bräcklighet. Att skjuta upp det i ett år eller på annat sätt försämra det verkar rimligt för de tiotals miljoner amerikaner som a) aldrig ville ha försäkring i första hand; b) nyligen hade sina policyer avbrutits eller deras priser ökade utan eget fel och / eller c) kan inte komma på sjukvård. gov att köpa en policy. Men att bli av med det enskilda mandatet skulle göra det omöjligt att upprätthålla den subventionerade politiken som säljs till dem med befintliga villkor (och citeras som en positiv aspekt av lagstiftningen.)

Politisk opposition
Politiskt tryck för att försvaga mandatet växer, eftersom även några av Obamacares mest angelägna anhängare letar efter sätt att ändra lagen. Senatorerna Mary Landrieu i Louisiana och Dianne Feinstein i Kalifornien medverkade tillsammans med "Keep Your Health Plan" -räkningen. Räkningen, som godkändes den 14 september, tillåter sjukförsäkringsbolag att sälja individuell täckning under 2014, även om den inte uppfyller Obamacare-normerna. Om mandatet hade skjutits upp skulle den oundvikliga minskningen av försäkringsbolagets kvitton troligen stava samman hela systemet.

Det finns också den smala möjligheten att den federala regeringen helt kan ta sig av sig från den privata sjukförsäkringsmarknaden, så att Anthem Blue Cross / Blue Shield, Wellpoint och deras konkurrenter kan tillhandahålla försäljningsbara policyer som människor vill köpa. De nya Obamacare-kompatibla planerna måste omfatta villkor som köpare inte nödvändigtvis vill / behöver omfattas av. Genom att inkludera den oöverträffade täckningen blir policyn ofta för dyr att köpa, och därmed omöjligt för försäkringsgivare att dra nytta av.

En sak är dock säker: den nuvarande banan för federalt mandat sjukförsäkring är ohållbar under mycket längre tid. Även om webbplatserna fungerade perfekt är det fortfarande fråga om att miljontals människor redan har förlorat sin täckning via avbeställningsanmälningar, vilka skickades ut som ett direkt resultat av sjukförsäkring som nu är federalt bemyndigad.

Så vilka praktiska alternativ förblir? Upphävande av Obamacare kräver en veto-bevis majoritet i båda husen av kongressen, osannolikt med tanke på att senaten styrs av demokrater. Dessutom kvarstår problemet med asymmetrisk risk. Obamacare säljer artificiellt dyr politik till lågriskförsäkringar samtidigt som man säljer artificiellt billiga policyer till högrisk insureds, vilket kan fungera på kort sikt. Men låta den förstnämnda välja bort att göra ett nytt system oundvikligt, eftersom det inte skulle finnas tillräckligt med pengar för att täcka dem som är svåra att försäkra. Den sunda och fjädrande per definition överträffar de sjuka, jag. e. de som konsumerar de mest hälsovårdliga resurserna per capita. Försäljning av högriskpolicyer till under marknadspris kräver subventionering av något slag. Om inte från lågrisken försäkrade, eventuellt från skattebetalare i stort.

Bottom Line
Trots ädla mål och avsikter är hälsovårdsreformen nu redo att bli värre innan det blir bättre. Försäkringsgivarna fortsätter att skicka ut uppsägning meddelanden flera dussin gånger snabbare än människor är anmälda till Obamacare-kompatibel politik. Med tanke på att federal lagstiftning per definition påverkar alla medborgare, är det enda handlingssättet för någon som vill spara på sjukvårdskostnader i limbo Obamacare efterföljande att handla eller, om inte, betala bötesbeloppet för icke-täckning. Åh, och röker inte: Tobaksbrukare är den enda återstående gruppen som det fortfarande är lagligt för försäkringsbolagen att straffa med diskriminerande prissättning.